心苑診所文：Johnny  「癌症復發」是醫學上的難題，也是癌症病患與家屬心中的陰影。但現在，樹突細胞疫苗與淋巴球回輸，在降低癌症復發機率上已經獲得許多成果。而在癌症復發監督，液態切片檢測更已進入常規臨床應用。 余苑綺小姐是立委余天的女兒，4 年前罹患直腸癌 3 期，挺過 12 次化療成功抗癌，並在前年生下寶貝女兒。近日她生了第二胎，但也發現直腸癌復發，且癌細胞已經擴散至肺臟與肝臟，讓她的父親余天十分不捨！ 大腸直腸癌預後好，但年輕人易復發 大腸直腸癌在全世界的癌症發生率位居第 3。然而根據統計，大腸直腸癌的 5 年存活率超過 60%，在癌症中算是預後很好的癌症。 當時余苑綺的醫師也指出，大腸直腸癌在年輕人的復發機會比老年人高，5 年內復發機率約 20%。而她依指示每 3 個月認真抽血、做超音波檢查，但最終仍發現癌症復發了。 免疫系統是根除癌症的關鍵 臨床數據顯示，外科手術、化學療法、放射線療法與標靶藥物等癌症標準治療，在減少癌細胞與延長患者壽命，仍是最穩定有效率。但它們無法預防或阻止癌症復發。 原來，身體的免疫系統無法辨識、或無力清除腫瘤細胞，所以我們才罹患了第一次癌症。 而癌症標準治療，只能幫助我們減少體內癌細胞數量 (被動清除策略)，但並未幫我們提高腫瘤辨識能力、強化免疫系統殺癌能力 (主動清除策略)；甚至化療會破壞患者原本就不完整的免疫系統。 因此由第一次癌症康復的患者，他僅剩的免疫系統，仍然無力辨識或清除癌細胞，因此躲藏在身體各處的微小腫瘤，經過數年的暗地生長後，就又捲土重來了。 因此國際上已有共識，「免疫療法」不但應該合併入癌症標準治療；而且，健康、能辨識腫瘤細胞的免疫系統，很可能是根除癌症的唯一機會。 合併免疫細胞療法，提高疾病控制率  樹突細胞 (DC, dendritic cells) 是免疫系統中的將軍，能分析腫瘤細胞，並將腫瘤細胞的特徵 (癌細胞抗原) 告知體內 B 細胞與 T 細胞，讓他們獲得辨識並毒殺腫瘤細胞的能力。 而 NK 細胞與毒殺型 T 細胞 (CTL) 是免疫系統中的軍隊，負責非專一或專一地執行腫瘤細胞清除任務。 將軍加軍隊，構成了免疫系統防線，抵禦外來病菌，與體內腫瘤細胞的危害。 在日本，免疫細胞療法自 2006 年起就已經成為常規醫療項目。在標準癌症治療後，醫師會讓患者接受樹突細胞疫苗 (DC vaccine) 或淋巴球 (LAK, NK) 回輸，提升癌患的免疫功能，降低癌症復發機率。 精準醫學檢測工具，提早發現復發跡象在余苑綺小姐的例子中，她很認真地每 3 個月抽血、做超音波檢查，最終發現癌症復發時，腫瘤已經擴散到肝臟、肺臟等多處器官。 血液腫瘤標記 ( cancer marker) 與超音波檢測，其實都是靈敏度不夠好的癌症追蹤工具。血液腫瘤標記長久以來的缺點，就是偽陰性與偽陽性太高；而超音波對於 1cm 以下的腫瘤，發現能力不足，且十分依賴醫師的技術與經驗。因此對於提早發現癌症復發跡象，這兩種工具都力有未逮。 幸運的是，在精準醫學領域，預測癌症預後、微腫瘤偵測的檢測技術，這幾年來已有長足的進步。 科學家發現血液中有許多生化指數或蛋白質，與癌症預後有強烈的關聯性，例如嗜中性白血球 (neutrophil)、顆粒溶素( granulysin)、胃泌素釋放肽前體（ProGRP）、組織多肽抗原 (TPA) ……等。 血液大數據分析，評估免疫系統抗癌力 以心苑診所自日本新橫濱診所引進，由免疫細胞療法專家加藤洋一醫師以他超過千例的臨床案例數據為依據，所開發的「癌安心」檢測平台為例，結合癌患的淋巴球數量、顆粒溶素與TPA……等血液數據，能評估癌患的癌症復發的風險是高是低，免疫系統是有將無兵或有兵無將。 當癌患的樹突細胞功能不佳，就無法有效辨識腫瘤細胞。此時利用樹突細胞疫苗製造免疫記憶，增加癌患對癌症的抵抗力，完整他的抗癌力。 若癌患的突細胞功能正常，但體內淋巴球數量不足，則定期為癌患回輸 NK 細胞或 LAK 細胞，能為他帶來最大的保護。 血中腫瘤核酸，評估癌症復發進度  腫瘤細胞脫離原位癌後，會經血液循環系統，搬到其他組織或器官處生長；另外，腫瘤細胞若破掉，也會把它的 DNA、RNA、蛋白質釋放到血液，並出現尿液、唾液中。 因此體內的腫瘤細胞越多，血液中也會出現更多的循環腫瘤細胞 (CTC)、腫瘤 DNA (ctDNA) 與 RNA (ctRNA)。 隨著偵測技術的進步，實驗室目前已能由癌患的血液或唾液中，偵測到微量循環腫瘤細胞 (CTC)、腫瘤 DNA (ctDNA) 與 RNA (ctRNA)的存在。 美國 FDA 在 2017 年時，已許可 2 款液態切片 (liquid biopsy) 產品，可用於癌症的臨床伴隨診斷。 目前台灣也有許多廠商推出液態切片服務，以次世代定序 (NGS) 或定量 PRC (qPCR) 技術，偵測血液中是否有腫瘤細胞的 DNA/RNA；不但能發現 1cm 以下的腫瘤，提早發現癌症復發，也可以辨識基因突變的種類，做為癌症用藥指引。 總結 癌症成因很複雜，因此想將癌症產生歸因於單一種成因，或冀望用單一種治療方式根除癌症，都是不切實際的；而聯合療法不但是現在的癌症治療趨勢，臨床證據也支持。 台灣的特管辦法，目前並沒有開放以免疫細胞做為預防癌症復發的手段。但隨著更多臨床數據與研究文獻的累積，或許將來也能複製日本模式，讓癌友有更多選擇。 而隨著年底「精準醫療分子檢測實驗室檢測與服務（LDTS）」將納入特管辦法，將來癌友或許就有更方便且更靈敏的工具，能提早察覺癌症的復發，提早治療。 延伸閱讀 |
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